SAIBA COMO RECLAMAR SOBRE REEMBOLSO DE CONVÊNIO NA A.N.S.

Como fazer uma reclamação sobre reembolso de planos de saúde na ANS? Afinal, as operadoras dificultam esse processo, exigindo extensa lista de documentos desnecessários e não previstos em contrato.

Muitos consumidores têm reclamado sobre dificuldades de conseguir o reembolso por parte de planos de saúde. As operadoras têm dificultado esse processo exigindo uma lista extensa de documentos desnecessários – que até mesmo não estão previstos em contrato. Pode isso?

Se seu plano de saúde recusou a fazer o seu reembolso, ou exigiu uma quantidade exagerada de documentação para restituir a quantia, é possível que você esteja diante de uma prática abusiva.

Esses problemas, infelizmente, têm se tornado cada vez mais recorrentes. Tanto que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou em 2024 novas orientações para empresas e consumidores sobre o que a empresa pode ou não exigir. Com base nesse documento, o Idec elaborou orientações precisas para que sua reclamação na ANS seja mais simples e com menos dores de cabeça. 

Mas, atenção: qualquer reclamação contra planos de saúde pode ser registrada pelo consumidor na central de atendimento da ANS. A reclamação registrada é enviada automaticamente para a operadora responsável, que tem um prazo variável entre 5 e 10 dias úteis a depender da natureza da reclamação, para responder ou resolver o problema.

Cada reclamação gera uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) e, se o problema não for resolvido, a agência poderá abrir um procedimento administrativo, que pode gerar a aplicação de multa.

As demandas recebidas pela ANS são classificadas de duas formas: 

• NIP Assistencial: quando a demanda se refere a toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial. Exemplos: negativa de atendimento; descumprimento de prazos máximos de atendimento; exigência incorreta de cumprimento de carência; reembolsos. Nestes casos, as operadoras têm 5 dias úteis para responder à ANS.
• NIP Não Assistencial: quando a demanda não está relacionada à cobertura assistencial, mas o beneficiário está sendo diretamente afetado pela conduta e a situação seja passível de intermediação. Exemplos: problemas para a emissão da carteirinha do plano; cobrança indevida; dificuldade para alteração de dados cadastrais. Nestes casos, as operadoras têm 10 dias úteis para responder à ANS.

Confira o passo a passo e exija seus direitos!

1) Em primeiro lugar, entre em contato com seu plano de saúde

Ajuda a mostrar que você está tentando resolver o problema amigavelmente. Nesse caso, recomendamos acessar qualquer um dos canais que seu plano oferece.

Lembre-se sempre de pedir o número de protocolo de atendimento! Nos casos em que a operadora negar essa informação, anote:

I- data e hora da ligação ou outra forma de comunicação com o respectivo canal de atendimento da operadora;

II- data e local em que você buscou atendimento presencial; ou

III- data em que houve a negativa de reembolso (ou o print da tela do aplicativo, caso haja).

Além dos canais de atendimento, outro recurso que pode ser acessado é o das ouvidorias das operadoras, especialmente, para solucionar questões de consumidores que já recorreram aos serviços de atendimento habituais e não conseguiram solução para o seu problema. Saiba que elas não substituem os canais convencionais de atendimento.

2) Separe seus documentos

Antes de registrar uma reclamação na ANS, tenha em mãos os seguintes documentos: número do CPF (ou faça o login no www.gov.br caso você opte pelo registro online), número da carteirinha do plano, número do protocolo de atendimento da operadora e o seu contrato de plano de saúde (ou aquele resumo com as regras gerais).

É importante também, antes de fazer a reclamação, verificar no seu contrato quais são as regras de reembolso. Preste muita atenção em:

I –  Quais documentos constam no contrato como necessários para a operadora autorizar o reembolso;

II – se os documentos que ela está pedindo extrapolam a previsão contratual;

III – se o contrato é explícito em pedir alguma comprovação de desembolso pelo consumidor. Se não for, a operadora não pode exigir de você.

Pelo novo entendimento da ANS:

O recibo e a nota fiscal são considerados suficientes para a solicitação do reembolso;

A solicitação de documentação adicional (fora do previsto em contrato) deve ser fundamentada e específica. O plano de saúde deve comprovar que a solicitação se trata, ambientalmente, de pedido de reembolso sem desembolso de valores. Caso não haja justificativa adequada, a exigência pode ser considerada injustificada e a conduta da empresa pode ser vista como uma infração, sendo passível de multa pela ANS (art. 91 da RN 489/22).

3) Registre sua reclamação em um dos canais da ANS

Existem 3 canais para isso:  

Atendimento presencial

Atualmente, nove núcleos da ANS disponibilizam atendimento presencial mediante agendamento online. As pessoas consumidoras podem marcar dia e horário para tirar dúvidas ou registrar reclamação nos Núcleos da Agência localizados nas seguintes cidades: Porto Alegre, Ribeirão Preto, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Brasília, Campo Grande, Recife, Fortaleza e Belém. 

Para fazer o agendamento, o usuário deverá acessar a página Canais de Atendimento ao Consumidor, no portal da ANS: Núcleo da ANS, e clicar no link correspondente ao local onde deseja ser atendido, selecionando o dia e o horário. 

Disque ANS 

A ANS dispõe de uma central de atendimento telefônico, o Disque-ANS. Basta ligar para o número 0800 701 9656, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais.

A ANS também disponibiliza um canal para atendimento a deficientes auditivos, por meio do número: 0800 021 2105.

Fale conosco

Acesse o formulário eletrônico em www.gov.br/ans, em Canais de Atendimento ao Consumidor.

Para iniciar uma demanda, você deve fazer seu login com o www.gov.br ou com um cadastro na ANS e clicar em “nova solicitação”, no fim da página. Nessa área, você também poderá acompanhar o andamento da sua solicitação, ao clicar na demanda registrada após se logar.

1 – Entre com www.gov.br.

2 – Clique em “Nova Solicitação”.

3 – Ao clicar em “nova solicitação”, uma aba nova se abrirá para você preencher os campos com seus dados pessoais. É importante ter em mãos os documentos que mencionamos no início desta orientação para responder as perguntas.

4 – Clique em cima do assunto da sua reclamação.

5 –  Responda “sim” para a pergunta “O beneficiário possui ou tentou contatar o plano de saúde?” e deixe no campo correto o número de protocolo.

Caso você não tenha esse número porque a operadora se negou a dar essa informação, anote:

I- data e hora da ligação ou outra forma de comunicação com o respectivo canal de atendimento da operadora;

II- data e local em que o beneficiário buscou atendimento presencial; ou

III- data em que o prestador comunicou uma eventual negativa de cobertura.

Em casos de negativa de cobertura de caráter de urgência ou emergência o fornecimento do número de protocolo é dispensado. Nesses casos, basta marcar a opção de recusa.

6 – No tópico abaixo “Assunto”, resuma o caso e explique seu problema. A ANS irá notificar o plano de saúde com as informações relatadas por você. Essa é a hora de relatar o descumprimento de contrato do seu plano de saúde. Não é obrigatório anexar documentos, fica ao seu critério, mas quanto mais baseada em provas sua reclamação, mais forte o caso.

Pronto, sua reclamação será processada!

Ei, só um minutinho antes de ir embora!

(Da redação – Fonte: IDEC – Instituto de Defesa do Consumidor. Imagem da matéria)