STF DEFINE REGRAS PARA PLANOS DE SAÚDE COBRIREM TRATAMENTOS FORA DA LISTA DA ANS

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, nesta quinta-feira (18), que os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos que não estão na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão, tomada por maioria de votos, estabeleceu cinco critérios técnicos que devem ser cumpridos de forma cumulativa para que o tratamento seja autorizado.

A medida foi definida durante o julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, ajuizada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas). A entidade questionava a Lei 14.454/2022, que altera a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) e obriga a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que sejam seguidos alguns critérios.

Os Cinco Requisitos Definidos pelo STF

Para que um tratamento não presente na lista da ANS seja coberto pelo plano de saúde, todos os cinco requisitos abaixo devem ser preenchidos:

• Prescrição Médica: O tratamento deve ser prescrito por um médico ou odontólogo.
• Não Negado pela ANS: O tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão na lista.
• Ausência de Alternativa: Não deve haver uma alternativa terapêutica adequada já prevista no rol da ANS.
• Comprovação Científica: O tratamento deve ter comprovação científica de sua eficácia e segurança.
• Registro na Anvisa: O tratamento deve estar registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Equilíbrio entre o Consumidor e as Operadoras

O ministro Luís Roberto Barroso, relator do caso, defendeu que a decisão busca equilibrar a proteção dos beneficiários e a viabilidade econômica das operadoras de planos de saúde, além de evitar uma judicialização excessiva. Ele explicou que os critérios definidos se basearam em decisões anteriores do STF sobre o fornecimento de medicamentos pelo SUS, adaptando-os para o sistema de saúde privado.

O ministro salientou que a Justiça só poderá autorizar tratamentos que não estejam no rol da ANS se os critérios técnicos forem preenchidos e se ficar comprovado que houve negativa ou demora excessiva por parte da operadora.

Votaram a favor da decisão os ministros Cristiano Zanin, André Mendonça, Nunes Marques, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Os ministros Flávio Dino, Edson Fachin e Alexandre de Moraes, além da ministra Cármen Lúcia, ficaram vencidos, pois consideravam a norma constitucional.

(Da redação, com informações do STF. © Pedro Rocha)