PLANO DE SAÚDE: STJ DETERMINA REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA
Bebê foi transferido em caráter de urgência de João Pessoa para SP.
Na terça-feira, 16 de maio, a 4ª turma do STJ decidiu que a Unimed deve reembolsar integralmente as despesas médico-hospitalares de bebê com doença grave que foi transferido de João Pessoa para São Paulo para hospital não credenciado.
Ministros citaram resolução da ANS que impõe responsabilidade às operadoras de saúde pelos custos realizados em emergência e urgência, sempre que inviabilizado o uso da rede própria.
No caso em questão, após o nascimento, o bebê foi diagnosticado com uma doença chamada acidemia isovalérica e o hospital em João Pessoa o transferiu para hospital não credenciado em São Paulo, por não dispor de meios para tratar o mal, havendo risco de morte.
Nas instâncias de origem, o plano de saúde foi condenado a fazer o reembolso integral das despesas realizadas junto ao hospital. Desta decisão a Unimed recorreu ao STJ.
Inicialmente, em decisão monocrática, o relator Marco Buzzi atendeu parcialmente ao pedido, a fim de limitar o reembolso das despesas médico-hospitalares aos preços e às tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.
Ato contínuo, os segurados interpuseram agravo interno.
No julgamento, o relator reconsiderou a decisão monocrática e citou o art. 6º da resolução ANS 259/11, que está assim disposto:
“Art. 6º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3º.”
Segundo Buzzi, em caso de descumprimento da providência acima citada pelo plano de saúde, o art. 9º da mesma resolução prevê que os gastos eventualmente suportados pelo beneficiário com tratamento fora da rede credenciada serão reembolsados integralmente no prazo de 30 dias.
De acordo com o relator, na hipótese dos autos, ficou constatado que a operadora, a despeito de não possuir hospital credenciado capaz de dar seguimento ao tratamento até então fornecido ao beneficiário, não cumpriu as providências determinadas no art. 6 da resolução da 259/11 da ANS.
Por esse motivo, deu provimento ao agravo interno, para, reconsiderando a decisão monocrática, negar provimento ao recurso especial da Unimed. A decisão foi unânime.
Processo: REsp 2.022.434
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