CONHEÇA AS NOVAS REGRAS DE RELACIONAMENTO ENTRE PLANOS DE SAÚDE E BENEFICIÁRIOS

Uma nova era no relacionamento entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários teve início nesta terça-feira, 1º de julho de 2025. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) implementou um conjunto de novas regras, regulamentadas pela Resolução Normativa (RN) nº 623/2024, com o objetivo central de garantir mais agilidade, transparência e qualidade no atendimento aos consumidores.

As mudanças representam um novo modelo de fiscalização na saúde suplementar, pautado pela “fiscalização responsiva“, que busca prevenir falhas e promover boas práticas no setor. “Antes, a atuação da ANS era predominantemente repressiva. Agora, queremos estimular a resolução dos problemas na origem“, explica Eliane Medeiros, diretora de Fiscalização da ANS. A revisão das normas se tornou necessária devido ao aumento expressivo de reclamações a partir de 2019, evidenciando a necessidade de aprimorar a experiência do consumidor.

Principais Novidades para o Beneficiário

A nova resolução estabelece diretrizes claras para as operadoras, visando aprimorar o atendimento e a comunicação. Entre as principais mudanças, destacam-se:

• Tratamento amplo de solicitações: As operadoras deverão lidar com demandas que não estejam diretamente ligadas à cobertura de procedimentos.
• Acompanhamento online: Os beneficiários terão a possibilidade de acompanhar o andamento de suas solicitações por meio de canais online.
• Canais de atendimento claros: As operadoras precisarão divulgar de forma clara em seus sites os canais de atendimento, incluindo a Ouvidoria.
• Respostas claras e dentro do prazo: É obrigatório o fornecimento de respostas conclusivas e dentro dos prazos definidos pela ANS.
• Negativas por escrito: As operadoras deverão esclarecer por escrito as razões de negativas de cobertura, mesmo que o consumidor não solicite.

Prazos de Resposta e Atendimento Virtual Obrigatório

A RN nº 623/2024 amplia a clareza quanto aos prazos de resposta conclusiva das operadoras a solicitações dos beneficiários, além de reforçar a obrigatoriedade de fornecer um número de protocolo ou registro ao final de cada atendimento. Uma novidade é a garantia de que o beneficiário poderá acompanhar o andamento de sua solicitação pelo canal indicado pela operadora.

Os prazos para o consumidor ser informado conclusivamente sobre a autorização ou não de um procedimento são:

• Resposta imediata: para casos de urgência e emergência, conforme a legislação.
• Até 10 dias úteis: para procedimentos de alta complexidade (PAC) ou de atendimento em regime de internação eletiva.
• Até 5 dias úteis: aplicável aos demais casos não enquadrados nas categorias anteriores.

Importante:

Os prazos de resposta conclusiva não se confundem com os prazos da garantia de atendimento. Os prazos máximos para a realização do procedimento não foram alterados. A ANS destaca que a operadora não poderá utilizar termos genéricos como “em análise” ou “em processamento”, exigindo respostas definitivas.

Para as demais solicitações que não se referem à cobertura de procedimento (como reajuste, cancelamento de contrato, portabilidade, entre outros), o prazo de resposta conclusiva é de 7 dias úteis. As administradoras de benefícios também deverão cumprir as novas regras de relacionamento naquilo que for compatível com suas responsabilidades.

Outra mudança significativa é o atendimento virtual obrigatório. Além dos canais presenciais e telefônicos (que já eram obrigatórios), as operadoras deverão oferecer canais eletrônicos de atendimento, disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana, acessíveis por site, aplicativo ou outras tecnologias digitais.

Negativa por Escrito, Índice de Resolutividade e Papel da Ouvidoria

A nova resolução também estabelece que a operadora deverá informar por escrito toda e qualquer negativa de procedimento, independentemente da solicitação do beneficiário. Esse documento precisa ser disponibilizado em formato que permita sua impressão, e o beneficiário deve ser informado sobre onde acessá-lo.

Para monitorar a qualidade do serviço, a norma exige que as operadoras meçam a resolutividade dos seus canais de atendimento, e a ANS poderá requisitar informações sobre essa medição.

O papel da Ouvidoria da operadora é reforçado pela RN nº 623/2024, que estimula o acompanhamento da resolutividade dos canais de atendimento e a reanálise de solicitações negadas pela central de atendimento. O acesso à Ouvidoria deve ser facilitado pelas operadoras.

A fiscalização da ANS será baseada nos instrumentos já existentes e, principalmente, na análise das reclamações recebidas. Além disso, a Agência passará a reconhecer as operadoras que se destacarem em boas práticas, por meio de metas de excelência e redução do Índice Geral de Reclamações (IGR). Esse desempenho poderá, inclusive, influenciar a aplicação de agravantes ou abatimentos nos valores de multas em processos sancionadores, e as operadoras com melhor desempenho terão seu nome divulgado no site da ANS.

Baixe e conheça, na íntegra, a nova Resolução da ANS, clicando aqui: Resolução Normativa (RN) nº 623/2024 .

(Da redação, com informações e imagem da ANS – Ag. GOV)